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医疗保险办事指南(2021年7月修订)
发布时间:2021-07-29 16:49:17

  本指南根据《惠州市社会基本医疗保险办法》(惠府〔20211号)修订


  惠州基本医疗保险参保须知

  一、惠州基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。

  (一)参加职工医保的有:

  1、本市内各用人单位的全体职工;

  2、有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工

  3无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员;

  4、在本市灵活就业的外国人及港澳台人员。

  上述人员可由用人单位或本人到地税部门办理参保、缴费和登记等相关手续。

  (二)参加居民医保的有:

  1、拥有本市城镇或农村户籍的居民,参加了职工医保的除外;

  2、在我市大中专院校(包括中职技校)接受全日制教育的学生(以下简称参保学生);

  3、在本市中小学、幼儿园就读的异地务工人员子女,其父母有一方参加我市社会保险的,可由所在学校或幼儿园组织参加居民医保

  4、因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工(以下简称困难企业人员);

  5本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民和其他符合国家、省有关文件规定的人员,可按照规定参加居民医保

  二、各类基本医疗保险缴费标准

  (一)职工医保缴费标准见下表:


  机关、事业单位、社会团体的职工必须参加综合基本医疗保险;其他用人单位或个人可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。

  (二)居民医保缴费标准见下表:

  

2021缴费标准(元/每人每年)

300

  1、居民医保以家庭为参保单位,同一户口簿内符合参保条件的成员应同时参保。参保学生以学校或班级为单位参保,相关手续到所属乡镇社保所或社保经办机构办理。

  2、居民医保费由参保居民按自然年度缴交。在一个年度内新参加居民医保的,应一次性缴纳当年医保费。连续参保的参保居民原则上应在每年的9月1日起至1231日,到户籍所在地社保经办机构或社保所办理参保手续,并缴纳下一年度的医保费。年度内缴纳当年居民医保的参保居民在630日前缴纳当年居民医保费的,只需按规定缴纳个人缴费部分;在71日至1231参保并缴纳当年医保费的不含缴纳下一年度医保费的,需同时缴纳年度的各级财政补助部分580当年出生的新生儿、职工医保转居民医保的人员除外)即共需缴纳880

  3符合本市入户条件的新生儿在出生后8个月(含8个月)内参保的,新生儿自出生之日起至办理参保缴费手续期间内因病住院(或因抢救无效死亡的)发生政策内费用,由居民医保基金按规定支付。新生儿跨年度产生的住院医疗费用,须缴纳上一年度的医疗保险费后,居民医保基金方可按规定支付;新生儿因抢救无效死亡的,凭医学死亡证明和夫妻双方的结婚证与户口簿登记参保缴费。

  温馨提示:参保人应到指定金融机构办理“惠州市社会保障卡”(以下简称社保卡)和在有关渠道激活领取“医保电子凭证”(以下简称医保凭证),社保卡或医保凭证办理成功后,参保人凭社保卡或医保凭证就医或购药。在未办理社保卡或医保凭证前就医或购药的,须出示本人身份证或户口簿原件。



  门诊就医须知

  参保居民应在本市行政区域内就近选择一家乡镇卫生院(含所辖行政村卫生站)或街道办事处社区卫生服务中心,其中未成年人可选择一家儿童医院;参保职工可在本市行政区域内选择一家定点医疗机构,作为本人的普通门诊医疗机构参保人选定的门诊定点机构,1个年度内保持不变。需变更下一年度门诊定点的,需在每年10月至12月到所选门诊定点医疗机构或参保地社保经办机构(含乡镇社保所)办理变更定点手续。参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊报销,结算时只需支付个人自付费用即可。

  参保人有下列情形之一的,年度内可以变更一次门诊定点机构:一、参保人因家庭住址或常住地发生改变的;二、用人单位常住地发生改变或参保人工作单位发生变化的;三、参保人在职工医保与居民医保之间转换的;、原定点门诊医疗机构变更地址或取消定点资格的。

  各级医院的报销比例如下表:

项目

报销比例

单次报

销限额

年度限额

一级医院

二级医院

三级医院

职工医保

80%

60%

55%

140

1000

居民医保

75%

转诊儿童医院60%,单次限额:60

70

800

慢性病患者门诊发生的长处方医药费用不设单次限额,但不得超过年度限额的50%

  


  市内定点医院住院须知

  市内定点医院住院报销比例

险种

基本医疗保险报销比例

统筹基金最高支付限额

补充医疗保险报销比例

一级医院

二级医院

三级医院

职工(含退休)

连续缴费满6个月以上的(不含6个月)报销比例为95%,不满6个月(含6个月)报销比例为50%

60

95%

居民

95%

85%

75%

50

起付标准:一级医院:200元,二级医院:400元,三级医院:800元,市外医院:1600

县级(含二级)中医院:200



  因意外伤害住院须知

  参保人非因第三人意外伤害住院治疗的,应向医疗机构说明具体情况,填写相关表格后凭以下资料到社保经办机构办理医疗待批

  一、《惠州市社会基本医疗保险住院通知书(意外伤害预受理)》(就医医院盖章确认);

  二、《惠州市社会基本医疗保险待遇核查表》(现场填写);

  三、身份证或社会保障卡(核原件留复印件

  四、提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件。

  经调查、审批通过后,报销比例与普通住院的患者一致。在获得批复前,医疗费用先由个人垫付。



  申办异地就医备案登记须知

  一、申办异地就医登记人员范围:

  (一)异地安置退休人员:在我市退休后,在市外同一异地定居并且户籍迁入定居地的参保人。

  (二)异地长期居住人员:在市外同一异地连续居住满年以上的,以及在异地就读的参保人。

  (三)常驻异地工作人员:在市外同一异地工作连续满1年以上的人员。

  (四)异地转诊人员:因病情需要需转往异地就医的参保人。

  临时异地就医人员:因急诊和抢救需要而在异地就医的参保人。

  二、异地就医登记需提供以下资料:

  (一)申请人社会保障卡(原件及复印件)。

  (二)到社保经办前台办理的,需填写《广东省异地就医备案登记表(惠州市)》一式两份,表格可在登录惠州市人力资源和社会保障局官网(http:/rsj.huizhou.gov.cn/)点击页面导航上的“社会保障”选择“社保资料下载”。

  (三)不同人员还需分别提供以下资料:

  1、异地安置退休人员:退休后居住地为户籍所在地的,提供户口簿复印件并核对原件。

  2、异地长期居住人员:①居住证复印件并核对原件。②在异地就读的参保人需提供学生证或录取通知书(核原件留复印件)。

  3、常驻异地工作人员:单位外派证明(含分支机构的单位组织机构代码证和工商营业执照复印件)均需加盖单位公章。

  4、临时异地就医人员:急诊入院证明等相关急救资料。

  三、办理方法

  (一)打开“粤医保”微信小程序,在主页点击异地就医,填写相关信息并提交,完成备案。

  (二)打开“粤省事”微信小程序,在主页点击医保-异地就医-异地就医备案登记,填写相关信息并提交,完成备案。

  (三)携带有效资料到社保经办前台办理。

  (四)致电参保所属社保经办机构办理(仅支持异地转诊备案)。

  、注意事项

  )异地转诊人员到市外就医,省内就医的需在出院前备案,省外就医的需在入院前备案,备案单次有效,报销比例按市外非定点医院执行。

  已办理广东省内异地安置异地长期居住常驻异地工作的人员,同时开通省内门诊直接结算报销。

  异地安置异地长期居住常驻异地工作三类人员在非选定的统筹区就医的,需办理异地转诊备案。

  )因病情紧急在异地联网结算医院急诊住院的请在出院前提供患者社会保障卡、急诊入院证明等相关急救资料、《广东省异地就医备案登记表(惠州市)》到参保地所属社保机构填写《惠州市省内联网结算医院急诊住院讨论表》办理备案手续。表格可在登录惠州市人力资源和社会保障局官网(http:/rsj.huizhou.gov.cn/)点击页面导航上的“社会保障”选择“社保资料下载”,该业务暂不支持网上办理。

  )查询跨省(市)异地就医住院直接结算定点医疗机构的名单可登陆国家平台http://si.12333.gov.cn网站查询。

  )所持的社会保障卡无医保金融账户的办理者,还需提供本人在本市开户的银行账户复印件,仅限本市的七大行:中行、建行、工行、农行、广发行、邮政行、农商行。

  、长期异地就医备案人员信息变更

  (一)备案人员的信息发生变化,如:变更异地住址、就诊医院、电话等,需携带社会保障卡向参保地社保经办机构申请变更,3个工作日完成审核。

  (二)信息变更需填写《广东省异地就医备案登记表(惠州市)》,表格可在登录惠州市人力资源和社会保障局官网(http:/rsj.huizhou.gov.cn/)点击页面导航上的“社会保障”选择“社保资料下载”。

  、医保报销结算

  已办理异地就医备案登记手续的参保人因病在全国联网结算的医院住院,凭本人身份证及社会保障卡办理联网结算医院入院手续,出院时结清应由个人支付的费用,不再回参保地社保经办机构报销。社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。因意外伤害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的,不可联网结算,由个人全额垫付后,回参保地所属社保经办机构(含社保所)办理。

  温馨提示

  (一)省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例;跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。

  (二)办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的省内(跨省)定点医疗机构住院就医。

  (三)到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。

  (四)未按规定办理登记备案手续,或在就医地非省内(跨省)定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。

  (五)长期异地就医备案需在入院前办理。



  转院须知

  一、转院办理

  县级医院根据本院诊疗能力确定是否转往市内三级医院、市外医院就医,原则上应逐级转诊到市内三级医院,经市内三级医院诊治确需转往省内其他市定点医院治疗的,原则上应由市内三级医院转往广东省高水平医院,如遇急危重等特殊情况可由县级医院直接办理转院手续,惠阳、大亚湾、仲恺的三级医院转诊、转院按县级标准执行,已办理转院的,在转院有效期内无需办理异地就医备案即可直接结算。

  二、医保报销结算

  自行前往市外医院住院的,需在所属社保经办机构办理异地就医备案手续后,凭本人身份证、社会保障卡办理入院手续,出院时按自行转院的报销比例。经批准转院到广东省高水平医院住院的参保人,凭本人身份证、社会保障卡、转院证明办理入院手续,出院时按转院住院的报销比例。

  在广东省高水平医院住院的参保人请在医院进行社保结算,社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。因意外伤害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的,不可联网结算 ,由个人全额垫付后,回参保地所属医保经办机构(含社保所)办理。

  三、广东省高水平医院名单(49家):

  广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院(中山大学孙逸仙纪念医院)、中山大学附属第三医院(含岭南医院、粤东医院)、中山大学肿瘤防治中心、中山大学中山眼科中心(含珠江新城院区)、广东省中医院(含芳村、大学城、二沙岛分院)、中山大学附属口腔医院、南方医科大学南方医院、广州医科大学附属第一医院、广州中医药大学第一附属医院、广州市第一人民医院(含鹤洞分院)、广州市妇女儿童医疗中心、深圳市人民医院、香港大学深圳医院、深圳市第二人民医院、深圳市第三人民医院、北京大学深圳医院、汕头大学医学院第一附属医院、汕头市中心医院、广东医科大学附属医院、湛江中心人民医院、粤北人民医院、梅州市人民医院、茂名市人民医院、珠海市人民医院、阳江市人民医院、肇庆市第一人民医院、清远市人民医院、广东省第二人民医院(广东省应急医院)、南方医科大学珠江医院、暨南大学附属第一医院、广州市第八人民医院、深圳市中医院、深圳市儿童医院、中山大学附属第五医院、佛山市第一人民医院、韶关市第一人民医院、河源市人民医院、中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院(汕尾市中心医院)、东莞市人民医院、中山市人民医院、江门市中心医院、高州市人民医院、潮州市中心医院、揭阳市人民医院、普宁市人民医院、云浮市人民医院。



  住院零星报销须知

  一、请将参保患者合法有效材料按如下顺序附后提交:

  (一)医疗费用发票(原件加盖医院公章);

  (二)医疗费用明细汇总清单(原件加盖医院公章)

  (三)疾病诊断证明书和出院小结(原件加盖医院公章);

  (四)患者社会保障卡(无社保卡的提供身份证)(原件及复印件);

  (五)所持社会保障卡无医保金融账户或无社会保障卡的还需提供本人在本市开户的银行账户复印件(仅限本市的七大行:中行、建行、工行、农行、广发行、邮政行、农商行)

  二、不同类别的报销业务还需提交以下专项材料:

  (一)异地急诊住院的须提供入院前门(急)诊病历或住院病案首页;

  (二)根据社保经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的其他材料。

  三、市外住院报销比例如下表:

  

项目

经批准转往广东省高水平医院的

自行转往市外医院含广东省高水平医院

一级医院

二级医院

三级医院

职工医保(含退休)

连续缴纳医保费用不满6个月(含6个月)的为50%6个月后(不含6个月)的为95%

50%

居民医保

95%

85%

75%

45%

起付标准:一级医院:200二级医院:400元,三级医院:800元,市外医院:1600

县级(含二级)中医院:200

  四、参保患者在本次医疗终结后6个月内申报待遇,逾期不予受理(特殊情况下最长不超过12个月);新生儿出生后8个月内参保,自出生之日起享受医保待遇。



  大病二次补偿支付标准须知

  参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用,经医保基金支付后的个人自付比例部分费用(含住院起付标准)累计达到10000元以上的部分,由大病基金支付95%

  下列医疗费用不纳入大病基金支付范围

  (一)不符合转诊、转院规定或自行到市外定点医疗机构就医的(异地就读的学生和本市行政区域外的急诊住院除外)。

  (二)办理异地就医后到异地就医选定地区之外的医疗机构就医(符合当地转诊、转院规定到当地省级定点医疗机构就医除外)的。

  (三)在本市就诊不按“病种清单”规定转诊、转院下调10个百分点



  医保生育报销须知

  一、生育备案登记:

  (一)现场办理:符合计划生育政策的参保人在确诊怀孕并已办理计生部门登记手续后,携带女方社会保障卡(原件)、《惠州市办理生育备案登记承诺书》(如医保经办机构通过系统无法查询参保人生育备案情况的,参保人还需提供生育登记证明材料),到所属社保经办部门(参保职工到社保局/参保居民到户籍所在地社保所)办理生育备案登记。温馨提示:现场办理生育备案时最好携带计划生育服务证或计划生育证明原件,以便快速核对。

  (二)网上办理:已在我市参加基本医疗保险,同时符合计划生育政策的参保人确诊怀孕并已在广东省内办理计生部门登记手续的,可通过网上办理,办理方法:搜索微信小程序“粤医保”--进入首页--激活医保电子凭证(已激活的可跳过此步)--业务办理--生育登记--填写信息--提交。

  注意事项:1、非广东省内办理计生登记手续的,暂不需网上办理,需持有效资料到医保经办机构办理;2、登记前已住院保胎或终止妊娠的,需持有效资料到医保经办机构办理;3、生育登记填写信息时,起止时间的“开始日期”一栏应填写当天日期,否则审核不予通过;4、生育备案填写信息时,“定点医疗机构”应选择产检所在医院,选择后不可修改;5、生育登记提交成功后,可再次点击“生育登记”页面查询业务办理进度6、在微信小程序申办成功后,“我的--办理事项进度--已审核”查看办理结果,显示“审批通过”则无需再到医保经办机构提交纸质资料。

  二、产前检查报销

  (一)产前检查办理:参保人在确诊怀孕后,应携带女方社保卡或医保凭证并填写《惠州市办理生育备案登记承诺书》,到参保地医保经办机构登记备案。未登记备案前发生的产前检查、生育等医疗费用,由参保人自负,医保基金不予支付。

  (二)产前检查选点:参保人办理了生育备案后选定一家市内定点医疗机构作为本人的产前检查定点机构,首次选点的可在所属社保经办机构办理(温馨提示:因目前暂不支持选点变更,请谨慎选择定点产检医院)

  (三)产前检查及分娩报销:已办理生育备案登记的参保人凭身份证及社会保障卡在本人门诊定点医疗机构进行产前检查,所发生的医疗费用均在医院直接按规定结算。

  各级医院的产检门诊报销比例:

  

项目

报销比例

最高支付限额

一级

医院

二级医院

三级

医院

职工

医保

95%

1500

居民

医保

75%

1000

  经生育备案和异地就医备案后在本市行政区域外进行产前检查的费用实行总额包干(不可同时享受本市行政区域内产前检查待遇),标准为500元。

  三、市内定点医疗机构住院生育,因分娩或终止妊娠住院的报销:

  

项目

市内定点医院报销比例

市外住院终止妊娠或分娩的

连续缴费满6个月以上的(不含6个月)

连续缴费不满6个月

一级医院

二级医院

三级医院

居民医保

100%

90%

——

45%

职工医保

100%

70%

2000

  、异地分娩报销:参保人已作登记备案后需在市外住院终止妊娠或分娩的,应在终止妊娠或分娩之日起1年内持医疗费用发票(盖医院公章原件)医疗费用汇总清单(盖医院公章原件)出院诊断证明(盖医院公章原件)出院小结(盖医院公章原件)《惠州市异地生育医疗待遇申请表》社会保障卡原件,所持社会保障卡无医保金融账户或无社会保障卡的还需提供本人银行账户(仅限七大行:中行、建行、工行、农行、广发行、邮政行、农商行)到社保经办机构办理报销手续。超出申请时间,医保基金不予支付。

  温馨提示:申请异地生育医疗待遇时最好携带出生医学证明或死亡证明原件,以便快速核对。

  五、参保职工未就业配偶未参加职工生育保险(本市职工医保)和户籍所在地城乡居民医保(本市居民医保),符合计划生育政策住院分娩或中止妊娠产生的政策内住院医疗费用,实行总额包干,由职工医保基金按2000元的标准支付。需提供以下资料:结婚证(核原件留复印件);医疗费用发票、医疗费用明细汇总清单、疾病诊断证明书、出院小结(以上资料原件并加盖医院公章);《惠州市职工未就业未参保配偶生育医疗待遇申请表》;参保男职工的社会保障卡原件,所持社会保障卡无医保金融账户或无社会保障卡的还需提供本人在本市开户的银行账户(仅限七大行:中行、建行、工行、农行、广发行、邮政行、农商行)到社保经办机构办理报销手续。

  温馨提示:申请职工未就业未参保配偶生育医疗待遇时最好携带计划生育服务证(或计划生育证明)和出生医学证明(或死亡证明)原件,以便快速核对。



  申领职工生育津贴须知

  一、 参保职工,按规定缴纳了职工医保费,有下列情形之一的,享受生育津贴:

  (一)女职工生育享受产假。

  (二)享受计划生育手术休假。

  (三)法律、法规、规章规定的其他情形。

  参保职工符合上述条件享受生育津贴时应当同时具备下列条件:

  1用人单位为职工累计缴费(灵活就业人员连续参保缴费)满12个月(含12个月)以上,并继续缴费;参保人生育(含住院分娩、止妊娠和计划生育手术,下同)前6个月直至用人单位申领生育津贴时均处于职工基本医疗保险参保缴费状态。参加居民医保的缴费时间不予累计计算为享受生育津贴的时间。

  2符合国家和省人口与计划生育规定。

  二、生育津贴发放的标准及程序:

  (一)计发基数:

  生育津贴按照参保人生育假期开始之日12个月本人月平均缴费基数计算参加住院医保的或缴费未满12个月的按照参保人生育假期开始之日综合医保缴费基数下限计算),每天的计发基数为月平均缴费基数除以30天。

  (二)生育假期的计算天数:

  1产假:怀孕未满4个月终止妊娠的,根据医疗机构的意见,1530怀孕满4个月终止妊娠的,42怀孕7个月终止妊娠的,75;顺产的,98天;难产的增加,30天;多胞胎的(每多一个婴儿),增加15

  2计划生育手术休假:取出宫内节育器的,1天;放置宫内节育器的,2天;结扎输卵管的,21天;施行输精管结扎的,7天;施行输卵管或者输精管复通手术的,14天。同时施行两种节育手术的,合并计算假期。

  3职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励的产假或者看护假期,由用人单位按照规定发放工资,职工不享受生育津贴。

  4国家和省对前款规定的生育假期作出新规定的,生育津贴的计算天数相应调整。

  (三)申领期限:

  参保职工(包括灵活就业人员和退休人员)在达到本办法规定的享受生育津贴条件时,由用人单位在职工生育结束后1年内向当地医保经办机构申请生育津贴。参保人享受生育假期间,用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散等客观原因或者无正当理由未按照规定发放生育假期间工资的,参保人可以在生育结束后一年内,凭相应证明和材料直接到当地社保经办机构申领生育津贴。参保职工生育时达不到规定缴费时间的,并继续连续参保缴费的,可在生育假期结束1后的3个月内,向医保经办机构申请生育津贴,生育津贴发放标准按综合医保缴费基数下限执行。

  (四)办理流程

  单位需提供《惠州市单位申领生育津贴申报表》(加盖单位公章)单位的开户银行及账号(加盖单位公章)个人(包括灵活就业人员和退休人员或参保人享受生育假期间,用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散的)需提供《惠州市个人申领生育津贴申请表》享受生育津贴职工的社会保障卡(原件)到社保经办机构办理。

  备注:

  1.参保职工选择不在我市报销生育医疗费用,已在我市生育备案并符合生育津贴政策的,可按规定申领生育津贴。除原规定应提供的材料外,还应提供以下材料:(1)住院发票(原件如已用于报销,可提供复印件);(2)《惠州市申领生育津贴承诺书(参保职工选择不在我市报销生育医疗费用填写)》。

  2.产假期间更换单位的申请生育津贴的还需填写《惠州市单位申领生育津贴承诺书(产假期间更换单位)》。

  3.个人申请生育津贴时,所持社会保障卡无医保金融账户或无社会保障卡的还需提供本人开户的银行账户(仅限七大行:中行、建行、工行、农行、广发行、邮政行、农商行)

  温馨提示:现场办理生育津贴时最好携带出生医学证明(或死亡证明)和疾病诊断证明书的原件,以便快速核对。

  (五)津贴发放:

  参保人所在单位应按相关法律法规的规定全额发放参保人生育假期间的工资(含各类津补贴)。职工享受生育津贴时,视同用人单位已支付相应数额的工资。生育津贴高于职工本人工资的,用人单位应将高出本人工资的部分补发给参保人;生育津贴低于职工本人工资的,用人单位仍应按本人工资足额发放。



  门诊特殊病种备案、报销须知

  门特准入实施备案管理,新医保办法实施后符合门特准入标准的参保人可到指定定点医疗机构申请门特待遇,由指定定点医疗机构按照标准予以确认,同时出具《门慢门特登记信息表》,并将确认信息上传医保经办机构备案。

  一、具体办理流程如下:

  1、申请:符合条件的参保人向惠州市具备特定门诊申请权限医院相应专科现场提出申请并提交资料,专科医生即时通过现场检查,结合临床症状及疾病证明等资料进行审核,疾病证明资料不齐的补齐资料,不符合疾病诊断条件的不接受申请。资料齐全、符合条件的,专科医生填写《门诊特定病种待遇认定申请表》并签名,交科主任签名确认。

  2、受理:参保人凭《门诊特定病种待遇认定申请表》及疾病相关资料到医院医保办审核,审核资料是否齐全及是否符合条件。相关资料不齐的补齐资料,不符合条件的不予受理。资料齐全、条件符合的医保办公室当场受理,通过业务系统上传申请。

  3、复核:资料齐全、条件符合的在业务系统上点击复核通过并出具门慢门特登记信息表》,医院医保办相关负责人在10个工作日内完成审核并上传资料。

  二、特定门诊选点

  特定门诊备案成功后将默认备案医疗机构为特诊选点医院选定医疗机构除首次变更外,原则上一年内不变更,参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的,可向参保地医保经办机构申请办理变更。已办理广东省内长期异地就医的人员,可在异地统筹区内选择一家医疗机构为特诊选点医院,实现异地直接结算。

  三、具有特定门诊申请权限的医院有:

  惠州市中心人民医院(含仲恺分院)、惠州市第一人民医院惠州市第三人民医院、惠州市中医院、惠州市第一妇幼保健院、第二妇幼保健院、各县区人民医院及中医院、惠阳三和医院、惠州市中大惠亚医院、中信惠州医院、惠博医院;重症精神类疾病须在惠州市第二人民医院及各县区指定的精神病院办理,肺结核须在惠州市结防所、慢病站及各县区指定的结核医院办理

  四、特定门诊报销比例:

  1、职工医保:连续缴费满6个月后(不含6个月)符合规定的医疗费用,基金的支付比例为95%,参保缴费不满6个月(含6个月)符合规定的医疗费用,基金的支付比例为50%202111日后申请高血压、糖尿病只可在本人选定的普通门诊选点医院中使用。

  2、居民医保:患第132项、3740项疾病的,符合规定的医疗费用,基金支付比例为55%,患第3336项、4358项疾病的,基金支付比例为95%202111日后申请高血压、糖尿病只可在本人选定的普通门诊选点医院使用,医保基金支付比例同普通门诊一致75%

  五、特定门诊病种范围和年度限额如下表:

  

序号

病种

年度限额

1

儿童白血病

4000

2

慢性粒细胞白血病

3

再生障碍性贫血

4

系统性红斑狼疮

5

艾滋病

6

脑梗死

7

冠心病

8

慢性活动性肝炎(不含丙肝)

9

甲状腺功能亢进性心脏病

10

肝硬化失代偿期

11

脑血管疾病后遗症

12

帕金森病

13

癫痫

14

慢性肾功能不全(非透析治疗)

15

类风湿关节炎

16

慢性阻塞性肺疾病

17

活动性肺结核

18

恶性肿瘤(非放化疗)

19

重症肌无力

20

骨髓增生异常综合症

21

心脏掰膜置换

22

慢性心功能不全

23

支气管哮喘

24

强制性脊柱炎

25

溃疡性结肠炎

26

克罗恩病

7000

27

湿性年龄相关性黄斑变性

15000

28

糖尿病黄斑水肿

29

脉络膜新生血管

30

视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿

31

骨髓纤维化

32

肢端肥大症

33

慢性丙型肝炎

30000

34

骨髓增生异常综合症(放化疗)

35

聚乙二醇干扰素α-2aα-2b注射液治疗慢性乙型、丙型肝炎

36

内脏器官置换术及骨髓移植术后抗排斥治疗

50000

37

多发性硬化

70000

38

C型尼曼匹克病

39

肺动脉高压

78000

40

银屑病

目录管理不限额

41

糖尿病

42

高血压

43

耐多药肺结核

44

血友病

45

慢性肾功能衰竭(腹透治疗)

46

慢性肾功能衰竭(血透治疗)

47

精神分裂症

48

分裂情感性障碍

49

持久的妄想性障碍(偏执型精神病)

50

双相(情感)障碍

51

癫痫所致精神障碍

52

精神发育迟滞伴发精神障碍

53

地中海贫血

54

恶性肿瘤(化疗、内分泌治疗、免疫治疗、生物治疗)

55

恶性肿瘤(放疗)

56

马磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病

57

马磺酸伊马替尼治疗胃肠间质瘤

58

新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

  六、特定待遇仅限特定门诊患者本人享受。

  七、病种有效期限:

  除下列病种外,其他病种可长期享受

  1.三个月内无需办理续期的病种:新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

  2.个月内无需办理续期的病种:慢性丙型肝炎、聚乙二醇干扰素α-2aα-2b注射液治疗慢性乙型、丙型肝炎

  3.年内无需办理续期的病种:活动性肺结核

  4.两年内无需办理续期的病种:再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎(不含丙肝)、恶性肿瘤(非放化疗)、骨髓增生异常综合症、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、骨髓纤维化、肢端肥大症、多发性硬化、耐多药肺结核、骨髓增生异常综合症(放化疗)、内脏器官置换术及骨髓移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(腹透、血透治疗)、恶性肿瘤(放化疗、内分泌治疗、免疫治疗、生物治疗)

  八、特诊资格申请通过及特诊病种变更后,可在医院端打印门慢门特登记信息表,网上暂无法打印,后续系统会继续完善。

  九、根据广东省医保局工作计划,20212月惠州市医保结算系统将接入国家和省统一信息平台,通过省平台进行结算。省平台的特定门诊结算不支持月度额度滚存,当月报销额度未使用完当月清零。因此门特限额自20212月起执行年度内月平均数逐月使用规定,不跨月使用,跨月清零。



  申请外购谈判药医保结算办事须知

  一、申请外购谈判药特定门诊条件:

  1参加基本医疗保险;

  2经惠城区范围内的三级定点医疗机构及县(区)人民医院相关专科医师确诊,明确需使用外购谈判药,且符合外购谈判药目录备注中限制性条件的参保患者。

  二、办理流程:

  1、申请:符合条件的参保人向惠州市具备谈判药申请权限医院相应专科现场提出申请并提交资料,专科医生即时通过现场检查,结合临床症状及疾病证明等资料进行审核,疾病证明资料不齐的补齐资料,不符合疾病诊断条件的不接受申请。资料齐全、符合条件的,专科医生填写《惠州市社会医疗保险特定门诊申请表(外购谈判药)》并签名,交科主任签名确认。医生填表时,需依据外购谈判药目录“备注”栏中明确的限制性条件出具治疗方案,方案明确使用药品名称、用量、疗程、时限、是否联合化疗、放疗、内分泌治疗等信息。

  2、受理:参保人凭《惠州市社会医疗保险特定门诊申请表(外购谈判药)》及疾病相关资料到医院医保办审核,审核资料是否齐全及是否符合条件。相关资料不齐的补齐资料,不符合条件的不予受理。资料齐全、条件符合的医保办公室当场受理,通过业务系统上传申请。

  3、复核:资料齐全、条件符合的在业务系统上点击复核通过并出具门慢门特登记信息表》,医院医保办相关负责人在10个工作日内完成审核并上传资料。

  三、购药流程:

  1、外购谈判药资格审核通过后,参保人凭外购谈判药批复函在指定医院由相关专科医师开具“外购药处方”,并经科主任签名确认;

  2、“外购药处方”每个疗程或每月开具一次,开具后3日内(含第3日)有效,参保人凭身份证(注:如代办的,还需提供代办人身份证)、社会保障卡、外购谈判药批复函、处方到谈判药指定药店购药,在药店直接结算时只需支付个人应支付的药品费用;

  3、指定药店须核对参保人有效身份证明材料。

  四、外购谈判药的待遇周期:

  外购谈判药待遇周期自批准之日的当月起计算(原则上按治疗规范确定的治疗周期计算,含批准之日的当月,治疗方案无注明治疗周期的一年内有效)。

  每个治疗周期结束时,经诊断需要继续使用外购谈判药治疗的,须提供谈判药外购治疗方案及申请日期前一个月或当月的购药清单,到医院进行年度资格审核。

  五、注意事项:

  购买指定的外购谈判药,发生的药品费用按照我市基本医疗保险的相关政策进行报销,个人自费5%95%由医保基金按规定比例支付,年度发生的药品费用按实际发生额支付;居民医保基金支付居民医保参保人年度发生符合政策的医疗费用超过年度最高支付限额后,年度内发生的抗肿瘤药药品费用医保基金不再支付。

  举例:如购买药品费用为2000元,个人自费5%2000*5%=100元,95%由社保基金按规定比例报销即(2000-100*95%=1805元,则参保人实际支付费用为2000-1805=195元。

  六、外购谈判药指定定点医疗机构名单(简称“指定医院”):

  惠州市中心人民医院(含仲恺分院)、惠州市第一人民医院、惠州市第三人民医院、惠州市中医医院、惠州市第六人民医院、惠州市第一妇幼保健院、中信惠州医院、惠东县人民医院、博罗县人民医院、龙门县人民医院、中大惠亚医院、仲恺高新区人民医院。

  七、惠州市谈判药协议药店名单:

  

药店名称

药店地址

联系方式

国药控股广州有限公司惠州大药房富民路分店

惠州市富民路2号润宇华庭一层13

0752-2881092

国药控股广州有限公司惠州大药房鹅岭北路分店

惠州市鹅岭北路24号首层一号商场之三

0752-2883493

惠州市卫康药房连锁有限公司中心便民分店

惠城区鹅岭北路41号(中心医院内)

0752-2121002

惠州市百姓缘医药有限公司黄塘分店

惠州市黄塘一路二号首层之一商铺

0752-2126799

  “个人账户”划入须知

  一、“个人账户”由参保职工本人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成,各年龄段的划入标准如下表:

  

年龄段

参保类型

划入基数

单位缴

费部分

个人缴

费部分

35周岁以下(含35周岁)

综合医保

本人缴费基数

1%

2%

35周岁以上45周岁(含45周岁)

综合医保

本人缴费基数

1.3%

2%

45周岁以上退休前(包括达到退休年龄但未达到规定缴费年限的参保职工)

综合医保

本人缴费基数

2%

2%

医疗退休人员

综合医保、住院医保

以本人基本养老金或退休金(未领取养老金或退休金及本人养老金或退休金低于全市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资80%的,按全市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的80%计算)为基数按4.5%的比例划入

  二、“个人账户”可用于支付本人、配偶、父母、子女(或本人其他亲属)的以下费用:

  (一)在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用和到定点零售药店购买符合规定的商品所发生的费用;

  (二)健康体检和预防接种疫苗费用(按规定免费的除外);

  (三)购买商业健康保险和缴纳医保费。

责任编辑:惠州市人社局
 

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